对定点医药机构的监督

一、监督检查对象

石家庄市基本医疗保险定点医疗机构、定点药店

二、监督检查内容：

   （一）医疗保险费用报销是否合理，特别是参保人员的门诊高额费用、就诊次数异常以及举报投诉事项进行医疗保险稽核；

（二）监督定点医药机构的医疗服务行为是否认真执行基本医疗保险的各项政策、规定；

（三）检查协议定点医药机构对医疗服务协议的执行情况，重点检查定点医疗机构、定点零售药店的违规违约行为，并提出具体处理建议。

三、监督检查方式

（一）现场检查。分区域监管、定期轮换的模式。主要采取常规日常检查、专项检查、举报、新闻媒体曝光、投诉调查相结合的方式进行监督检查。

（二）网络监管。不断推进智能监控系统升级，完善监控规则、细化指标，对定点医疗机构上传的门诊、住院费用明细和信息进行比对和分析。

四、监督检查措施

（一）普查法、抽查法、明察暗访相结合的措施；

（二）人工查阅病历资料和电脑网络查阅数据信息相结合的措施；

（三）现场检查和网络监控相结合的措施。

五、监督检查程序

（一）确定检查目标和检查内容；

（二）确定检查人员分组和任务；

（三）对定点医药机构现场监督检查；

（四）对违反协议的行为进行书面通报。

六、监督检查处理

1、监督检查结果应用到年度考核数据；

2、对违反医疗服务协议的定点医疗机构和定点药店依据协议进行处理并监督整改。